按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！

正文：

桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。

案例一：杨女士，女，67岁，初诊年11月30日。

类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。

方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。

二诊年12月7日，患者停激素药后病情无缓解。

处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。

中间数诊略。

近诊年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。

证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：

麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂

此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！

案例二：凌先生，男，49岁月5月23日。

痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2--3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。

证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：

麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。

后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。

此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？

可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。

冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！

倪海厦医师在讲《金匮要略》的时候，重点说到了他使用此方的临床经验：

①专门治疗膝盖的风湿痛，基本上是一剂知。倪海厦医师治疗膝盖风湿痛，就是膝五针扎下去，扎完针以后，开桂枝芍药知母汤；

②治疗膝盖的痛风，红肿热痛，应该用甘草附子汤，而桂枝芍药知母汤里面就包含了甘草附子汤，其中桂枝祛风，白术祛湿，附子祛寒；

③风湿病人因节气改变导致的关节酸痛，也是桂枝芍药知母汤。

倪海厦医师讲到他在临床上很好笑的一个病例：

有一个病人来，做水的生意的，经常给诊所送水，来的时候，两个膝盖、脚踝关节、环跳关节非常的酸痛，右边的膝盖红肿，整个肿得很大，右脚的解溪穴的地方也肿得很大，也就是说他风湿和痛风同时都有，偏偏要做提水的生意，他要扛重啊，外面很热，他就没法扛，因为痛，呼吸很短气，全身一直不断地冒汗，我就开桂枝芍药知母汤给他，同时帮他针灸。然后让他隔天礼拜三再来做针灸。结果这个家伙就不见了，一个礼拜找不到人啦。过了两个礼拜他来送水，我说你怎么搞的不来了？他说好了，我说你怎么好了，他说你扎完一次针我当天晚上吃完药，第二天早晨起来我就好了，还要看什么。这就是经方！速度就那么快！原方完全没有改变！

桂枝芍药知母汤在临床用的非常多。看完倪海厦医师的解读和医案，我也在临床上体会到了这个经方的神奇疗效。微博曾经记录的病案有：

中医看病讲缘分：爱人的膝盖间断疼了两年多，我一直没有想到合适的方子来治疗，这段时间在学习《倪海厦注解金匮要略》，才明白桂枝芍药知母汤治疗膝关节的疼痛效果很好，想给爱人开此方试试，一问爱人已经不疼了！谁知第二天爱人办公室的同事膝关节滑膜炎犯了，疼痛难忍，过来找我，用原方6付解决问题。

有一次天气变冷，刚好又是节气前后，爱人感觉全身不舒服，尤其是双膝关节疼痛不适，刚让她喝完桂枝芍药知母汤没几分钟，就说有反应：关节不疼了，全身软软的，就好像全身泡在热水浴缸里一样，身上微微出汗，连打毛衣的手都软了，很舒服的感觉。

还有一次天有点凉的时候，爱人穿着凉拖鞋在厨房包饺子，站了2个小时，自己还没觉得冷。第二天起床后自觉双脚、小腿到膝盖冰凉，膝盖疼痛不适，腰酸，困痛，典型的四逆汤证，考虑到膝盖疼，加桂枝芍药知母汤，开了3付，当天中午喝了一次后，自觉双下肢像泡在温水中，温软，膝关节疼痛消失，但腹部冰凉，咕咕作响，腹胀欲泄，考虑是体内排寒气的“排病反应。”

还有一个经典的病例在微博里翻了出来。

上星期以前的笔友打电话来咨询她8岁儿子的病情：右侧膝关节肿痛两月余，用中药外敷后肿消，但疼痛仍在，拍片子未见异常，医生建议查膝关节MRI和骨盆CT，骨盆CT未见异常，膝关节MRI预约到一星期后检查，我建议中药内服，桂芍知母汤原方5付，吃了3付疼痛消失，笔友很高兴也很意外，怎么会这么快。

最典型的一个病例是我在科室收治的一位病人，他是我院一名职工的亲戚。年1月6日下午快下班时，我在办公室等这位事先约好的病人。等了快二十分钟才来，进门我才明白，病人行走非常困难。患者男性，37岁，有左侧膝关节炎病史十余年，长期慢性疼痛，反复发作，多次住院治疗。近一周出现左侧膝关节肿痛不适，活动后加重，行走困难，但无下肢麻木，无发热及外伤，自行在家休息无缓解。入院前在门诊行左膝关节腔穿刺抽出约50毫升浑浊积液，并加压包扎，效果不好，骨科医生建议必要时手术治疗。患者曾于年10月在门诊行左膝关节核磁共振检查，提示左膝关节内侧半月板前方囊性病灶，考虑为半月板囊肿，内外侧半月板退变；髌上囊、关节腔及腘窝积液，并腘窝囊肿形成。年12月复查核磁共振提示：左侧膝关节骨性关节炎，左膝关节内侧半月板前方囊性病灶，考虑为半月板囊肿。查体：左侧膝关节红肿，局部皮肤温度升高。主管医生根据上述检查结果诊断为左侧慢性膝关节炎（合并滑膜炎可能）发作期。病人不想做手术，因此住院治疗想用中药进行调理。

膝关节肿痛的患者我治疗过几例，效果都还不错，但这个病人是最重的一个。病人的症状就是左侧膝关节红肿疼痛不适，行动不便，腰部发凉，口干不欲饮水，睡眠正常，大小便正常，舌质淡，苔薄，脉沉细。我用了《金匮要略》中的桂枝芍药知母汤原方，开了五付我就出差了，回来时病人服用了四付药，到我办公室来的时候腿脚已经很利索了，我差点没有认出来，病人说已经好了大半，好转的速度出乎我的意料，病人说吃完两付中药，以前口中觉得口干没有口水，现在感觉到嘴里有甜甜的口水了，腰也感觉有温度了。

这个病人的治疗过程非常简单，不打吊针不输液，不做过多检查，就单纯使用桂枝芍药知母汤，等到1月16日出院的时候，主管医生在病程中是这样记录的：患者一般情况可，疼痛完全消失，活动自如。查体：左膝关节红肿消失。而病人出院时对我说的是：我恨不得撒开腿大步跑着出院。

病人的核磁共振检查结果对于中医开药其实没有什么意义，不过现在的病人越来越相信眼见为实的检查数据和图像资料，后面症状缓解后我也没有舍得让病人花钱复查核磁共振。后来我也在思考，如果能够用现代医学的检查手段侧面印证中医的疗效何尝不可。如果真有效，也不怕检查，刚好我们也可以了解在症状消失的同时，相应的结构发生了什么样的变化。既然随着时代的进步，很多东西我们无法拒绝，不如让其为我们所用，岂不更好！

另外在治疗的时候，他的主管医生曾经建议患者做进一步检查以明确究竟是不是滑膜炎，因为滑膜炎按道理是需要病理确诊的，从西医的思维方式来说，主管医生的建议没有错，关键在于，即使确诊了，又如何治疗呢？难道仅仅为了一个诊断而诊断？病人最终要的是疗效，而不是一个无法治疗的意义不大的所谓的诊断。作为医生不仅仅是给患者一个诊断，最终的目的是解除患者的痛苦。

记得当时病人入院时，我告诉管床医生只用中药治疗，管床医生说：那就看你的啦！科室就我一个医生是中医出身，最后能用中医中药在短时间内解决病人的问题，作为科室的西医医生也非常客观的在病历上如实记录治疗效果，这种实事求是的态度是真正的科学态度。

病人出院后又吃了一段时间中药，医院同事说，他又跑到省里看专家能不能手术，想治疗更彻底一些，害怕以后再反复，我说随他去吧！前段时间他又到科室找我，没有开刀，决定继续开中药调理，以免复发。

事实胜于雄辩，一种医学好不好，最终还是疗效说了算，对于质疑中医的、怀疑中医的，与其停留在质疑怀疑阶段，不如亲自试着去了解、去尝试，用疗效说话，用事实说话，只有这样才有发言权，也只有这样才有说服力，而中医的生命力恰恰在于疗效。实实在在的疗效比无谓的争辩和解释管用多了。

一、刘渡舟对本方认识

作者：刘渡舟

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

桂枝四两　芍药三两　甘草二两　麻黄二两　生姜五两　白术五两　知母四两　防风四两　附子二两（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

尪羸：是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。脚肿如脱：是指两脚肿大，如脱离身体的样子。温温欲吐：泛恶欲吐不吐的形状。

本条是论述风湿历节的辨证论治。风寒湿邪侵入机体，邪留关节，痹阻阳气，气血不畅，故肢节肿大疼痛；湿阻中阳，故温温欲吐；流注下焦，故脚肿如脱；若湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，而短气。至于身体尪羸，乃为耗气伤阴正虚之候。治以桂枝芍药知母汤，温阳行痹，驱除风寒湿三邪。方中桂枝、麻黄发散风寒之邪；白术去湿；附子散寒；防风散风；生姜、甘草和中止吐；芍药、知母滋阴清热，以御燥药伤阴之偏。

《金匮玉函经二注》：“此风寒湿痹其荣卫、筋骨，三焦之病。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；诸肢节疼痛，身体魁羸，筋骨痹也……然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术；其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势为开痹大剂。然分量多而水少，恐分其服而非一剂也。《三因方》云：每服四钱。”

石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。处方：桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黄6克，生姜5片，白术10克，知母12克，防风9克，附子12克。加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。(摘自《辽宁中医杂志》，9：19)

二、胡希恕讲解关节疼痛——桂枝芍药知母汤

作者：胡希恕

桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。《金匮要略》之“中风历节病脉证并治第五：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。主治：关节疼痛；下肢关节肿痛。

胡希恕讲解：“诸肢节疼痛”，就是四肢的关节全都疼痛。“身体尪羸”就是畸形和瘦，身体不是那么匀称，它是有些地方畸形。“脚肿如脱”，脚肿得很厉害，“如脱”，它疼得厉害，不光有水肿，也疼啊，“如脱”就是行动不方便。“关眩短气”，这都是里有湿，有饮，有水肿。胃有停水，人就头晕，所以我们在临床上常遇到了，这个人头晕，咱们有苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，这个水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气往上冲，水携气一起往上冲，所以寒水在上，也即在胃，再有冲气，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心上，这就在胃。那么同时有水，它也短气，它压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害，我们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，“气上冲心”。“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐的。“温温欲吐”并未吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。“人不知面不愠”这是《论语》上的一句话，就是恼怒、烦恼，我们现在说这个恶心，令人烦恼，就是这个恶心，老要吐，可是不吐，所以它就叫“温温欲吐”。那么我们根据上边讲的，这个方子治关节痛湿邪特别重，脚肿如脱，所以他有桂枝芍药汤主之。那么这个方子治关节痛，尤其这个脚特别肿，挺好使，这个我常用。这里头饮也盛，水也盛，外边的水气也有，所以这个方子，脚气上冲这种情形，它有用的机会，主要是桂枝，它是治气上冲的。我们看看这个方子，桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，附子二枚（炮）。

我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其散寒，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有这个作用。这个方子仍然是桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣有些壅满，这个地方它往上冲，甘药不要太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪了，用桂枝这个方子，主要目的加上麻、防祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气往上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重，由于恶心得厉害，所加生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，所以它搁上知母、附子、术，我们讲过了，它是祛湿解痹的，它能除皮肤外水气，那么这个方子最常用啊，一方面能够解所谓风邪，同时偏于祛水气。我们要是浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。不用麻黄，无表证则已，有的话，更得搁麻黄。但是呢，一方面，搁知母，更能加强祛水的力量，这个方子常用，不一定得是关节都疼痛，如果下肢关节肿痛，这个也好使。

三、桂枝芍药知母汤新解

作者：杨兆林

原文《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（七）

桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

此方包含许多经方的影子，如桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝加附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、真武汤、芍药甘草汤等，所包含的每个经方，治疗主证都有所不同，桂枝汤是其底方，外解肌祛风调营卫，内健脾胃调气血，是其根本；所加白术附子祛在内寒湿；麻黄白术既可以散在外风寒，也可以祛在内寒湿；芍药甘草既可以缓急止痛，若再加上知母又可以清郁而化热之象；防风乃风中之润药；本方白术、生姜量最大，既可以健脾祛湿，杜绝生湿之源，又可以制约风药发散之力，不可过汗，生姜既可以散风寒，又可以温胃止呕。

从用药来看，桂枝甘草可以预防心痹发生，麻黄甘草预防肺痹，白术甘草可以预防脾胃痹，附子甘草可以预防肾痹，芍药甘草可以预防肝痹，防风甘草可以预防皮痹，知母预防诸药之温热，还可以预防诸痹之化热。综合来看，此方治疗正气亏损，久患风寒湿所致关节疼痛，同时出现风寒湿痹郁久化热，身体瘦弱，关节及脚局部变形瘀肿，在针对病机治疗同时，还有预防疾病向脏腑发展之功效，处方看似峻烈，实则平和，寒热虚实兼顾，是一首难得的好方子。如果局部关节红肿甚，可以加石膏，白术调换为苍术，即有白虎加苍术之意，配合原方，既可以祛风寒湿之邪，又可以清郁久之化热，也是治疗风寒湿兼热的一首好方子。

本方主治要点在风寒湿痹阻，化热未甚。本方具有祛风除湿，和营止痛，通阳行痹之功，故可用于治感受风寒湿邪之痛症，只要遍身关节疼痛，或局部关节疼痛，痛处固定，肿大，四肢冰冷，或伴有恶风寒者，就可应用。

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